Phosphonorm® wird zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und sekundärem Hyperparathyreoidismus eingesetzt. Es bindet das mit der Nahrung aufgenommene Phosphat im Darm und reduziert dessen Resorption. Phoscap Kapseln hingegen enthalten Phosphat und werden zur Behandlung einer Hypophosphatämie eingesetzt. Hypophosphatämien treten zum Beispiel im Zusammenhang mit Alkoholkonsumstörungen, Verbrennungen, Hunger oder der Verwendung von Diuretika auf.
Phosphonorm® statt Phoscap Kapseln verabreicht
Daten Ereignis |
Beschreibung |
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Alter: Erwachsen Geschlecht: weiblich Arzneimittel: Phosphonorm® Wirkstoffe: Aluminiumchloridhydroxid-Komplex Indikation/UAW: Falsches Produkt bei Hypophosphatämie verabreicht, Präparatenamen verwechselt Outcome: recovered |
Bei einer Patientin auf der Intensivstation sollte zur Behandlung einer Hypophosphatämie eine Phosphatsubstitution mit Phoscap erfolgen. Versehentlich wurde jedoch Phosphonorm® verabreicht. Nach zwei Gaben wurde die Anwendung von Phosphonorm® gestoppt und die Therapie mit Phoscap eingeleitet. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit der Fehlmedikation wurden nicht berichtet. Als Ursache des Medikationsfehlers wurde der ähnlich klingende Präparatename genannt. |
Fazit und Empfehlung
Phoscap und Phosphonorm® werden bei entgegengesetzten Indikationen eingesetzt. Eine irrtümliche Behandlung einer Hypophosphatämie mit Phosphonorm® kann den Zustand weiter verschlechtern. Das medizinische Fachpersonal in der Schweiz sollte für die korrekte Indikation von Phosphonorm® – der Behandlung der Hyperphosphatämie – besonders sensibilisiert sein.
Gesetzliche Meldepflicht unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) durch medizinische Fachpersonen
In der Schweiz müssen medizinische Fachpersonen, die zur Abgabe oder Anwendung von Arzneimitteln berechtigt sind, schwerwiegende und/oder bislang nicht bekannte Nebenwirkungen melden. Meldungen an Swissmedic können mit dem Elektronischen Vigilance-Meldeportal «ElViS» erfasst und übermittelt werden (ElViS-Login).
Elektronisches Meldeportal ElViS für medizinische Fachpersonen
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