Phosphonorm® è utilizzato per il trattamento dell’iperfosfatemia in caso di insufficienza renale avanzata e iperparatiroidismo secondario. Si lega al fosfato assunto con l’alimentazione nell’intestino e ne riduce l’assorbimento. Le capsule di Phoscap, invece, contengono fosfato e sono utilizzate per il trattamento dell’ipofosfatemia. L'ipofosfatemia si manifesta, ad esempio, in relazione a disturbi legati al consumo di alcol, ustioni, inedia o utilizzo di diuretici.
Somministrato Phosphonorm® anziché capsule di Phoscap
Dati evento |
Descrizione |
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Fascia d’età: adulti Sesso: femminile Medicamento: Phosphonorm® Principi attivi: complesso di idrossido di cloruro di alluminio Indicazione/EI: somministrazione del prodotto errato per l’ipofosfatemia, confusi i nomi dei preparati Esito: ristabilimento |
Una paziente ricoverata in terapia intensiva necessitava di sostituzione del fosfato con Phoscap per trattare l’ipofosfatemia. Tuttavia, per errore, le è stato somministrato Phosphonorm®. Dopo due somministrazioni, l’utilizzo di Phosphonorm® è stato interrotto e si è passati alla terapia con Phoscap. Non sono stati segnalati effetti indesiderati correlati alla somministrazione del medicamento errato. Come causa dell’errore è stata indicata la somiglianza tra i nomi dei due preparati. |
Conclusioni e raccomandazioni
Phoscap e Phosphonorm® sono utilizzati per indicazioni opposte. Un trattamento errato dell’ipofosfatemia con Phosphonorm® può peggiorare ulteriormente lo stato di salute dei pazienti. Il personale sanitario svizzero dovrebbe essere particolarmente sensibilizzato riguardo alla corretta indicazione di Phosphonorm®, ossia il trattamento dell’iperfosfatemia.
Obbligo legale di notifica degli effetti indesiderati dei medicamenti (EI) da parte degli operatori sanitari
In Svizzera gli operatori sanitari autorizzati a dispensare o utilizzare medicamenti sono soggetti all’obbligo di notifica di effetti indesiderati gravi e/o fino allora non conosciuti. Le notifiche a Swissmedic possono essere registrate e trasmesse tramite la piattaforma di notifica del sistema di vigilanza elettronico «ElViS» (login ElViS).
Notifica di effetti indesiderati
Notifiche elettroniche tramite il portale ElVis
Nota per i titolari delle omologazioni
Se gli articoli in questa rubrica si riferiscono a singoli casi, questi sono già stati registrati nel sistema svizzero di notifica spontanea e trasmessi a tutte le istituzioni competenti. Si pregano i titolari delle omologazioni interessati di astenersi da una nuova notifica a Swissmedic (il cosiddetto back-reporting).