Phosphonorm® est utilisé pour traiter l’hyperphosphatémie en cas d’insuffisance rénale avancée avec hyperparathyroïdie secondaire. Dans l’intestin, il se lie au phosphate absorbé avec l’alimentation et réduit sa résorption. Les capsules Phoscap, quant à elles, contiennent du phosphate et sont utilisées pour traiter l’hypophosphatémie. Les hypophosphatémies surviennent par exemple en raison de troubles liés à la consommation d’alcool, de brûlures, de jeûnes ou de la prise de diurétiques.
Phosphonorm® administré à la place des capsules Phoscap
Données relatives à l’évènement |
Description |
|---|---|
Âge: adulte Sexe: sexe féminin Médicaments: Phosphonorm® Principes actifs: complexe de chlorure d’hydroxyde d’aluminium Indication / effets indésirables: produit erroné administré en cas d’hypophosphatémie, confusion des noms des préparations Issue: rétablissement |
Une patiente en soins intensifs devait recevoir une substitution de phosphate par Phoscap pour traiter une hypophosphatémie. Cependant, c’est Phosphonorm® qui a été administré par erreur. Après deux prises, l’utilisation de Phosphonorm® a été arrêtée et remplacée par le traitement par Phoscap. Aucun effet indésirable médicamenteux lié à l’erreur médicamenteuse n’a été signalé. L’erreur serait due à une confusion avec une préparation de nom à consonance similaire. |
Conclusions et recommandations
Phoscap et Phosphonorm® sont utilisés dans des indications opposées. Le traitement par erreur d’une hypophosphatémie avec Phosphonorm® peut encore aggraver la situation. Le personnel médical spécialisé en Suisse devrait être particulièrement sensibilisé à l’indication correcte de Phosphonorm®, à savoir le traitement de l’hyperphosphatémie.
Obligation légale des professionnels de la santé de déclarer les effets indésirables (EI) des médicaments
En Suisse, les professionnels de la santé habilités à remettre ou à utiliser des médicaments ont l’obligation de déclarer les effets indésirables graves et/ou jusque-là inconnus. Les déclarations destinées à Swissmedic peuvent être saisies et transmises via le portail de vigilance et d’annonce électronique ElViS (Connexion à ElViS).
Déclarations d’effets indésirables
Déclarations électroniques via le portail ElViS
Remarque destinée aux titulaires d’autorisation
Lorsque des articles publiés dans cette rubrique font référence à des cas individuels, ceux-ci ont déjà été enregistrés dans le système suisse de déclaration spontanée et transmis à tous les organismes compétents. Nous prions donc les titulaires d’autorisation concernés de s’abstenir de toute nouvelle déclaration à Swissmedic (dite « back reporting »).