Hypoglykämien sind bekannte unerwünschte Wirkungen von Insulin-Präparaten. Schwere Hypoglykämien können auch durch Medikationsfehler verursacht sein, z.B. aufgrund einer Verwechslung von Insulinen mit unterschiedlichem Wirkungseintritt bzw. unterschiedlicher Wirkungsdauer. Eine Verwechslung von Insulin-Präparaten stellt bei schweren Hypoglykämien ggf. eine Differentialdiagnose dar, die in Betracht gezogen werden sollte.
Verwechslungsgefahr bei unterschiedlichen Insulin-Produkten
Daten Ereignis |
Beschreibung |
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Fall (Jahr): 2024 Altersgruppe: Ältere Geschlecht: männlich Arzneimittel: Apidra Wirkstoff: Insulin glulisin Indikation: Diabetes mellitus UAW: Schwere Hypoglykämie; hypoglykämisches Koma; Produktverwechslung; Medikationsfehler. Outcome: Recovered |
Bei einem älteren Patienten mit Diabetes mellitus kam es während einer Hospitalisierung zu einer Verwechslung von unterschiedlichen Insulinpräparaten. Anstatt “Lantus long acting” (langsames Insulin) wurden fälschlich 26 IU “Apidra rapid” (rasches Insulin) durch das Fachpersonal verabreicht. Dies führte zu einer schweren, lebensbedrohlichen Hypoglykämie mit hypoglykämischem Koma. Nach sofortiger Behandlung auf der Intensivstation, u.a. mit Glukose i.V., hat sich der Patient vollständig erholt. |
Fazit und Empfehlung
Die Verwechslung von Insulin-Präparaten mit unterschiedlichem Wirkungseintritt, bzw. unterschiedlicher Wirkungsdauer kann lebensbedrohliche Folgen haben.
In der Fachinformation des aufgeführten Arzneimittels aus der Beispielmeldung wird vor einer schweren Hypoglykämie gewarnt. Es wird auch darauf hingewiesen, dass die Umstellung auf ein anderes Insulinpräparat nur unter sorgfältiger ärztlicher Kontrolle und Instruktion erfolgen darf.
Zudem wird Hypoglykämie als mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkung aufgelistet.
Apidra (sehr häufig): Hypoglykämie
Empfehlung: Bei neu aufgetretener (schwerer) Hypoglykämie im zeitlichen Zusammenhang mit einem Insulin-Präparat sollte die Möglichkeit einer Produktverwechslung als Differentialdiagnose mit in Betracht gezogen werden.
Entsprechende Verdachtsfälle sollten gemeldet werden, um bessere Informationen zu möglichen Ursachen bei Verwechslungen von Insulinprodukten zu erhalten.
Literaturquellen:
Schweizer Fachinformationen (www.swissmedicinfo.ch)
Gesetzliche Meldepflicht unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) durch medizinische Fachpersonen
In der Schweiz müssen medizinische Fachpersonen, die zur Abgabe oder Anwendung von Arzneimitteln berechtigt sind, schwerwiegende und/oder bislang nicht bekannte Nebenwirkungen melden. Meldungen an Swissmedic können mit dem Elektronischen Vigilance-Meldeportal «ElViS» erfasst und übermittelt werden (ElViS-Login).
Ergänzende Informationen
Schweizer Fachinformationen
(www.swissmedicinfo.ch
Elektronisches Meldeportal ElViS für medizinische Fachpersonen