L’ipoglicemia è un effetto indesiderato noto dei preparati insulinici. Ipoglicemie severe possono essere provocate anche da errori terapeutici, ad es. a causa di scambi tra insuline che hanno differente insorgenza dell’effetto o durata d’azione. In caso di ipoglicemia severa, lo scambio di preparati insulinici rappresenta una possibilità che dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale.
Rischio di scambio tra diversi prodotti a base di insulina
Dati evento |
Descrizione |
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Caso (anno): 2024 Fascia di età: età avanzata Sesso: maschile Medicamenti: Apidra Principio attivo: insulina glulisina Indicazione: diabete mellito EI: ipoglicemia severa; coma ipoglicemico; scambio di prodotti; errore terapeutico. Esito: ristabilimento |
In un paziente anziano con diabete mellito, durante il ricovero ospedaliero si è verificato uno scambio tra differenti preparati insulinici. Invece di «Lantus long acting» (insulina lenta), il personale sanitario ha erroneamente somministrato 26 UI di «Apidra rapid» (insulina rapida). Ciò ha portato a una ipoglicemia severa e pericolosa per la vita, associata a coma ipoglicemico. Dopo un trattamento immediato in reparto di terapia intensiva, comprendente anche la somministrazione di glucosio e.v., il paziente si è completamente ripreso. |
Conclusioni e raccomandazioni
Lo scambio di preparati a base di insulina con differente insorgenza dell’effetto o durata d’azione può avere conseguenze pericolose per la vita.
L’informazione professionale del medicamento indicato nella notifica portata ad esempio mette in guardia contro le ipoglicemie severe. Si precisa inoltre che il passaggio a un altro preparato insulinico deve avvenire solo sotto attento controllo e istruzione da parte del medico.
Inoltre, l’ipoglicemia è elencata tra i possibili effetti indesiderati del medicamento.
Apidra (molto comune): ipoglicemia
Raccomandazione: in caso di ipoglicemia (severa) di nuova insorgenza in relazione temporale con un preparato insulinico, nella diagnosi differenziale si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di uno scambio di prodotto.
I relativi casi sospetti devono essere notificati, al fine di ottenere migliori informazioni sulle possibili cause di scambio tra i prodotti insulinici.
Fonti bibliografiche: informazioni professionali svizzere (www.swissmedicinfo.ch)
Obbligo legale di notifica degli effetti indesiderati dei medicamenti (EI) da parte degli operatori sanitari
In Svizzera gli operatori sanitari autorizzati a dispensare o utilizzare medicamenti sono soggetti all’obbligo di notifica di effetti indesiderati gravi e/o fino allora non conosciuti. Le notifiche a Swissmedic possono essere registrate e trasmesse tramite la piattaforma di notifica del sistema di vigilanza elettronico «ElViS» (login ElViS).
Informazioni complementari
Informazioni professionali svizzere
(www.swissmedicinfo.ch)
Notifica di effetti indesiderati
Notifiche elettroniche tramite il portale ElVis