L’hypoglycémie est un effet indésirable connu des préparations d’insuline. Mais des hypoglycémies sévères peuvent également être causées par des erreurs médicamenteuses dues p. ex. à une confusion entre deux préparations dont les délais et/ou les durées d’action diffèrent. En cas d’hypoglycémie sévère, il faut envisager une confusion possible entre deux types d’insuline et donc poser un diagnostic différentiel.
Risque de confusion entre plusieurs préparations d’insuline
Données relatives à l’évènement |
Description |
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Cas (année): 2024 Classe d’âge: patients âgés Sexe: masculin Médicaments: Apidra Principe actif: insuline glulisine Indication: diabète sucré EI: hypoglycémie sévère; coma hypoglycémique; confusion entre deux produits; erreur médicamenteuse Issue: rétablissement |
Une confusion s’est produite entre des préparations d’insuline lors de l’hospitalisation d’un patient âgé atteint de diabète sucré. Au lieu de la préparation Lantus à effet prolongé (insuline d’action lente), le personnel hospitalier lui a administré par erreur 26 UI d’Apidra, une insuline d’action rapide. Le patient a fait une hypoglycémie sévère, qui a engagé son pronostic vital, et un coma hypoglycémique. Il a immédiatement été pris en charge en soins intensifs et après administration de glucose par voie intraveineuse notamment, il s’est complètement rétabli. |
Conclusions et recommandations
La confusion entre des préparations d’insuline de délais ou durées d’action différents peut avoir des conséquences mortelles.
L’information professionnelle du médicament mentionné dans l’exemple ci-dessus met en garde contre une hypoglycémie sévère. Il y est également précisé que le passage à une autre préparation d’insuline ne doit avoir lieu que que sous contrôle strict du médecin et selon ses instructions.
L’hypoglycémie y est d’ailleurs mentionnée comme un effet indésirable possible.
Apidra (très fréquent): hypoglycémie
Recommandation: en cas d’apparition récente d’une hypoglycémie (sévère) en lien avec l’administration d’une préparation d’insuline, il faut envisager une confusion possible de médicaments au titre de diagnostic différentiel.
Les cas suspectés doivent être déclarés pour permettre une meilleure compréhension des causes possibles de confusions entre plusieurs préparations d’insuline.
Bibliographie: informations professionnelles suisses (www.swissmedicinfo.ch)
Obligation légale des professionnels de la santé de déclarer les effets indésirables (EI) des médicaments
En Suisse, les professionnels de la santé habilités à remettre ou à utiliser des médicaments ont l’obligation de déclarer les effets indésirables graves et/ou jusque-là inconnus. Les déclarations destinées à Swissmedic peuvent être saisies et transmises via le portail de vigilance et d’annonce électronique ElViS (Connexion à ElViS).
Informations complémentaires
Informations professionnelles suisses
(www.swissmedicinfo.ch)
Déclarations d’effets indésirables
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