Fettgewebe und Stromal Vascular Fraction zur autologen Transplantation

Ausgangslage

In der ästhetischen Medizin, jedoch auch in anderen medizinischen Fachbereichen, werden vermehrt Behandlungen basierend auf der Transplantation von Eigenfett und daraus hergestellter Stromal Vascular Fraction (SVF) angeboten. Hierzu wird subkutanes Fettgewebe eines Patienten entnommen, auf verschiedene Arten aufbereitet und anschliessend an einer anderen Stelle demselben Patienten (autolog) zu unterschiedlichen Indikationen transplantiert, wie beispielsweise zum Volumenaufbau, zur Hautregeneration oder zur Behandlung von Arthrose. Die Transplantation von Fettgewebe und SVF werden durch das Transplantationsgesetz (TpG, SR 810.21), das Heilmittelgesetz (HMG, SR 812.21) und das Humanforschungsgesetz (SR 810.30) geregelt.

Fettgewebe und daraus hergestellte SVF, die Fett-Stammzellen, Prä-Adipozyten, Fibroblasten, Gefässendothelzellen und verschiedene Immunzellen und Wachstumsfaktoren enthält, können rechtlich in zwei Gruppen klassifiziert werden, für welche unterschiedliche gesetzliche Anforderungen gelten.

Die vorliegende Publikation soll die Grundlage für die rechtliche Klassifizierung und die entsprechenden gesetzlichen Anforderungen an Eigenfettgewebe und daraus hergestellter SVF zur autologen Transplantation erläutern.

Aufbereitung und Anwendung von Fettgewebe vs. Stromal Vascular Fraction

Mittels Liposuktion gewonnenes subkutanes Eigenfettgewebe wird vor der Transplantation je nach Zielanwendung unterschiedlich verarbeitet. Die Aufbereitungsarten lassen sich wie folgt zusammenfassen:

1. Durch mechanische Aufbereitung (z.B. mittels Sedimentation, Filtration, Zentrifugation) wird Fettgewebe von Blut, Serum, zerstörten Fettzellen und unerwünschte Flüssigkeiten befreit und anschliessend als aufbereitetes Fettgewebe vor allem zum Volumenaufbau transplantiert.

2. Durch Abtrennen der Fettzellen aus dem Fettgewebe wird SVF isoliert, welche vermehrt in der ästhetischen Medizin oder therapeutisch, wie beispielsweise für orthopädische Indikationen, transplantiert wird.

Die Isolierung der SVF aus abgesaugtem Fettgewebe erfolgt entweder mittels einer enzymatischen oder einer mechanischen Methode:

• Bei der enzymatischen Methode wird das abgesaugte Fettgewebe mit Hilfe einer Protease aufgespalten. Anschliessend wird über eine Zentrifugation die Ölfraktion (bestehend aus Fettzellen) und die wässrige Fraktion abgetrennt und so die SVF gewonnen.
• Bei der mechanischen Methode wird das abgesaugte Fettgewebe über Scherkräfte durch wiederholtes Transferieren des Fettgewebes durch Spritzen zu einer Emulsion verflüssigt. Anschliessend wird über eine Zentrifugation die Ölfraktion und die wässrige Fraktion abgetrennt und so die SVF gewonnen. Für die mechanische Gewinnung von SVF werden in der Praxis oftmals eigens dafür entwickelte Medizinprodukte verwendet.

Im Gegensatz zur Eigenfetttransplantation werden somit bei der Transplantation von autologer SVF nicht primär Fettzellen transplantiert, sondern Fett-Stammzellen, Prä-Adipozyten, Fibroblasten, Gefässendothelzellen und verschiedene Immunzellen und Wachstumsfaktoren.

Je nach Aufbereitungsart und Zielanwendung des aufbereiteten Fettgewebes oder SVF kommen unterschiedliche gesetzliche Regelungen zur Anwendung.

Rechtliche Klassifizierung von Fettgewebe und SVF zur autologen Transplantation

Aus rechtlicher Sicht können Fettgewebe und SVF zur autologen Transplantation in zwei Gruppen eingeteilt werden (Art. 2 der Transplantationsverordnung, TpV, SR 810.211), nämlich in:

1. «Autologe Transplantate» (Zellen und Gewebe zur autologen Transplantation)

Als Transplantate gelten Gewebe und Zellen, die

a. bei der Aufbereitung nicht substantiell bearbeitet werden, d.h. deren physiologischen Eigenschaften und Funktionen nach Bearbeitungsschritten unverändert bleiben (minimale Manipulation), und

b. an der Empfängerstelle die gleiche Funktion ausüben wie an der Entnahmestelle (homologe Anwendung).

Autologe Transplantate unterstehen dem Transplantationsgesetz und seinen Ausführungsbestimmungen. Wer autologe Transplantate aufbereitet, lagert, weitergibt, einführt oder ausführt, muss diese vorgängig Swissmedic melden (Art. 15d, TpV). Ferner richtet sich der Umgang mit aufbereiteten Geweben und Zellen nach den Art. 13 und 14 der TpV.

Die oben genannte Meldepflicht nach Art. 15d der TpV sowie die Vorgaben zum Umgang mit Zellen und Gewebe nach Art. 13 und 14 der TpV gelten gemäss Art. 1, Abs. 2, Bst. b, und Art. 2, Abs. 1 Bst. b, nur für autologe Transplantate, wenn sie für eine «spätere Transplantation» aufbereitet werden. Ausgenommen von der Meldepflicht gelten somit Zellen und Gewebe, die während derselben Operation entnommen, aufbereitet und dem Patienten transplantiert werden (intraoperative Verwendung). Werden jedoch die Zellen und Gewebe vor der autologen Transplantation gelagert oder für eine spätere Transplantation aufbereitet, so gilt dies nicht mehr als intraoperative Verwendung und es gelten die oben genannten Bestimmungen für autologe Transplantate.

2. Transplantatprodukte:

Transplantatprodukte sind gemäss Art. 2, Bst. c und d, der TpV Produkte, die aus menschlichen Organen, Geweben oder Zellen bestehen oder solche enthalten, wobei

a. die Organe, Gewebe oder Zellen entweder substanziell bearbeitet wurden oder

b. an der Empfängerstelle nicht die gleiche Funktion ausüben wie an der Entnahmestelle (Funktionsänderung oder nicht-homologe Anwendung).

Transplantatprodukte unterstehen neben dem TpG auch dem HMG und seinen Ausführungsbestimmungen. Demnach benötigen alle Unternehmen und Institutionen, die Transplantatprodukte herstellen oder mit diesen umgehen, entsprechende Betriebsbewilligungen seitens Swissmedic (Art. 5 und 18, HMG).
Für die Anwendung an Patienten ist zudem für die Transplantatprodukte selbst (Art. 9, HMG) oder deren standardisierbares Herstellungsverfahren (Art. 32 der Arzneimittelverordnung VAM) eine Zulassung seitens Swissmedic erforderlich, oder sie dürfen nur im Rahmen einer durch Swissmedic bewilligten und kontrollierten klinischen Studie angewendet werden (Art. 54, HMG).   

Erläuterung der Begriffe «substanzielle Bearbeitung» und «Funktionsänderung»

Bei der rechtlichen Einstufung von Eigenfettgewebe und daraus hergestellter SVF ist wie oben beschrieben entscheidend, ob die Gewebe und Zellen einer substanziellen Bearbeitung und/oder einer Funktionsänderung unterliegen:

1. Substanzielle Bearbeitung:

Als substanzielle Bearbeitung gilt gemäss Art. 2, Bst. d, der TpV die Vermehrung von Zellen über eine Zellkultur, die genetische Modifikation von Zellen und die Differenzierung oder Aktivierung von Zellen.
Mit dieser Definition der substanziellen Bearbeitung in der TpV wird auch der enzymatische Herstellungsschritt zur Einstufung von SVF als Transplantatprodukt herangezogen, da die enzymatische Aufbereitung die Zelloberfläche und somit die Differenzierung und Aktivierung der Zellen beeinflussen kann. Dies hat zur Folge, dass enzymatisch aufbereitetes Fettgewebe/SVF als Transplantatprodukt eingestuft wird.  Mechanische Methoden, wie z.B. Filtration, Zentrifugation oder Dekantieren, gelten grundsätzlich als nicht-substantielle Bearbeitung, es sei denn sie ändern die physiologischen Eingeschalten oder die Funktion des Gewebes oder der Zellen.

2. Funktionsänderung:

Eine Funktionsänderung liegt dann vor, wenn entnommene Zellen oder Gewebe nicht dazu verwendet werden, um an einer anderen Stelle des menschlichen Körpers in der gleichen histologischen Umgebung ihre ursprüngliche, grundlegende Funktion auszuüben.
Da subkutanes Fettgewebe dem weissen Fettgewebe zugeordnet wird, kann nur bei Transplantation wiederum in weisses Fettgewebe von einer gleichen histologischen Umgebung ausgegangen werden.
Das heisst, wenn subkutanes Fettgewebe oder daraus hergestellte Zellfraktionen nicht wieder in weisses Fettgewebe zwecks Volumenaufbau/Rekonstruktion injiziert werden, sondern in ein anderes Zielgewebe (z. B. andere lockere Bindegewebe, Muskel- oder Hautgewebe) oder zu einem anderen Zweck, dann handelt es sich um eine Funktionsänderung. In diesem Fall kann nicht mehr davon ausgegangen werden, dass die Gewebe/Zellen ihre ursprüngliche, grundlegende Funktion ausüben.

Auf dieser Grundlage soll das nachfolgende Flussschema dabei helfen, die rechtliche Einstufung von autologem Fettgewebe und daraus hergestellter Zellfraktionen und die damit verbundenen Melde-, Zulassungs- oder Bewilligungspflichten festzustellen:

Fallbeispiele

1)  «Mechanisch aufbereitete SVF oder Fettgewebe, welche für den Aufbau von subkutanem Fettgewebe oder des Hoffa Körpers transplantiert werden»

Die mechanische Isolierung der SVF aus dem Fettgewebe über beispielsweise Filtration oder Zentrifugation gilt als nicht-substanzielle Bearbeitung. Subkutanes Fettgewebe und der Hoffa Körper werden beide dem weissen Fettgewebe zugeordnet und stellen somit eine vergleichbare histologische Umgebung dar. Es kann deshalb davon ausgegangen werden, dass die transplantierten Zellen im Empfängergewebe die gleiche Funktion wie im Spendergewebe ausüben werden.

Deshalb sind SVF und Fettgewebe, welche mechanisch aufbereitet wurden und später zum Aufbau von weissen Fettgewebe verwendet werden, autologe Transplantate, die einer Meldepflicht unterstehen (Art. 15d TpV) und deren Umgang sich nach den Art.13 und 14 der TpV zu richten hat. Autologe Transplantate, welche intraoperativ verwendet werden, unterstehen hingegen nicht den Art. 13, 14 und 15d der TpV.

Hinweis: SVF oder Fettgewebe für dermatologische Behandlungen, wie z. B. für Narben, gelten nur als autologe Transplantate, wenn die Injektion in das subkutane Fettgewebe zum Zweck des Auffüllens erfolgt. Injektionen in andere Hautschichten werden grundsätzlich als Funktionsänderung betrachtet, weil die histologische Umgebung des Spendergewebes und des Empfängergewebes nicht vergleichbar ist. In diesem Fall gelten SVF oder Fettgewebe nicht als autologe Transplantate, sondern als Transplantatprodukte, für deren Herstellung, Vertrieb etc. Betriebsbewilligungen der Swissmedic erforderlich sind. Zudem muss vor der Anwendung am Patienten das Produkt oder dessen Herstellungsverfahren (Art. 32 VAM) von Swissmedic zugelassen werden, oder es darf nur im Rahmen einer von Swissmedic bewilligten klinischen Studie angewendet werden.

2) «Enzymatisch aufbereitete SVF für die Regeneration von subkutanem Fettgewebe»

Die enzymatische Aufbereitung gilt als substantielle Bearbeitung, womit enzymatisch aufbereitete SVF immer ein Transplantatprodukt darstellt, und zwar unabhängig von deren Anwendung, d.h. unabhängig davon, ob eine Funktionsänderung vorliegt oder nicht. Es gelten somit die Bestimmungen des Heilmittegesetzes.

Deshalb sind für die Herstellung, den Vertrieb etc. enzymatisch aufbereiteter SVF Betriebsbewilligungen der Swissmedic erforderlich. Zudem muss vor der Anwendung am Patienten das Produkt oder dessen Herstellungsverfahren (Art. 32 VAM) von Swissmedic zugelassen werden, oder es darf nur im Rahmen einer von Swissmedic bewilligten klinischen Studie angewendet werden.

3)  «Mechanisch aufbereitete SVF für die Behandlung von Gelenkarthrosen»

Die mechanische Isolierung der SVF aus dem Fettgewebe über beispielsweise Filtration oder Zentrifugation gilt als nicht-substanzielle Bearbeitung. Bei Injektion der SVF ins Gelenk muss jedoch von einer Funktionsänderung ausgegangen werden, da die histologische Umgebung in Spender- und Empfängergewebe nicht vergleichbar ist. Diese Behandlung stellt somit keine homologe Anwendung dar, und somit gilt mechanisch aufbereitete SVF zur Behandlung von Gelenkarthrose aufgrund der Funktionsänderung als Transplantatprodukt.

Deshalb sind für die Herstellung, den Vertrieb etc. Betriebsbewilligungen der Swissmedic erforderlich. Zudem vor der Anwendung am Patienten das Produkt oder dessen Herstellungsverfahren (Art. 32 VAM) von Swissmedic zugelassen werden, oder es darf nur im Rahmen einer von Swissmedic bewilligten klinischen Studie angewendet werden.

4) «Fettgewebe oder SVF, welche mit einem Gerät aufbereitet werden».

Hier ist zu beachten, dass die aufbereiteten Gewebe oder Zellen deren rechtliche Klassifizierung definieren und nicht das für die Aufbereitung verwendete Gerät.

Für die mit einem Gerät aufbereiteten Gewebe oder Zellen gelten die oben beschriebenen rechtlichen Bestimmungen in Abhängigkeit von Aufbereitungsmethode sowie Anwendung. Das für die Aufbereitung verwendete Gerät selber muss ein CE-gekennzeichnetes Medizinprodukt sein.

Es ist weiterhin zu beachten, dass Präparate, die injiziert oder in den menschlichen Körper implantiert werden, gemäss Art. 53 Abs. 2 der Lebensmittel- und Gebrauchsgegenständeverordnung (LGV, SR 817.02) unabhängig von ihrer Zweckbestimmung keine Kosmetika sein können. Zudem ist die Verwendung von Zellen, Gewebe oder anderen Stoffen menschlichen Ursprungs in kosmetischen Mitteln verboten (Art. 54 Abs. 1 LGV).

Für weitere Informationen diesbezüglich siehe die Swissmedic Publikation