L’assunzione a lungo termine di metotressato (MTX) a basse dosi nelle malattie autoimmuni può essere associata al rischio di effetti collaterali gravi e potenzialmente irreversibili quali l’epatotossicità cronica o la fibrosi polmonare.
Effetti collaterali epatici e polmonari in seguito all’assunzione a lungo termine di metotressato a basse dosi
Effetti collaterali epatici e polmonari in seguito all’assunzione a lungo termine di metotressato a basse dosi
Dati evento |
Descrizione |
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| Anno: 2010 Fascia di età: persona anziana Sesso: femminile Principio attivo: metotressato (MTX) Indicazione: artrite reumatoide EI: fibrosi polmonare Tempo di latenza: ~ 13 anni Esito: nessun ristabilimento, in ristabilimento |
Una paziente anziana con artrite reumatoide e diabete mellito di tipo 2 non insulino-dipendente ha ricevuto una terapia con MTX (da 10 mg a massimo 20 mg una volta alla settimana). Dopo 13 anni con questo trattamento ha sviluppato problemi respiratori, che in definitiva hanno portato alla diagnosi di fibrosi polmonare. Il trattamento con MTX è stato interrotto. Dal punto di vista della diagnosi differenziale, oltre a un possibile effetto collaterale del trattamento con MTX, è stata presa in considerazione anche una manifestazione organica extra-articolare dell’artrite reumatoide. |
| Anno: 2010 Fascia di età: persona anziana Sesso: femminile Principio attivo: metotressato (MTX) Indicazione: artrite reumatoide EI: cirrosi epatica, fibrosi polmonare Tempo di latenza: ~ 12 anni Esito: nessun ristabilimento (entrambi gli EI) |
Nell’ambito di un’ospedalizzazione conseguente a una caduta, alle immagini di tomografia computerizzata sono state rilevate, come reperti secondari, una fibrosi polmonare, una cirrosi epatica con segni di ipertensione portale nonché una trombosi parziale della vena porta. L’anziana paziente aveva assunto MTX per circa 12 anni a causa dell’artrite reumatoide (10 mg una volta alla settimana, cumulativamente > 6 g). Dopo interruzione dell’MTX i valori epatici aumentati sono tornati alla normalità. In seguito ad approfonditi esami diagnostici (esiti di pleurite tubercolare, evidenza di una sindrome restrittiva associata a ipossiemia severa, evidenza gastroscopica di varici esofagee, esclusione di epatite B / C) si è ritenuto che si trattasse più probabilmente di epatotossicità e tossicità polmonare associate al metotressato. |
Conclusioni e raccomandazioni
Le malattie polmonari acute o croniche indotte da MTX e il versamento pleurico possono verificarsi in modo acuto in qualsiasi momento della terapia e sono stati riportati già a basse dosi di 7,5 mg/settimana. Queste malattie non sono state sempre completamente reversibili e sono stati riportati casi di decesso. In presenza di sintomi tipici come la tosse secca irritativa si dovrebbe prendere in considerazione l’interruzione immediata della terapia e l’esecuzione di esami accurati [1].
L’epatotossicità cronica associata a MTX si manifesta di solito dopo un uso prolungato (≥ 2 anni) e una dose totale cumulativa ≥ 1,5 g. Il rischio è influenzato da fattori come il consumo eccessivo di alcol, l’obesità, il diabete mellito, il prolungamento della terapia, l’età (> 60 anni), l’insufficienza renale e le malattie epatiche preesistenti [1]. Modifiche istologiche, fibrosi e, più raramente, cirrosi epatica possono non essere precedute da esami anormali della funzionalità epatica. Pertanto, per il monitoraggio dovrebbero essere presi in considerazione anche metodi diagnostici non invasivi [1]. Le linee guida statunitensi raccomandano un esame non invasivo della fibrosi all’inizio del trattamento e, successivamente, ogni anno per i pazienti con fattori di rischio [2].
Mediante assunzione di acido folico o acido folinico (almeno 24 ore dopo l’assunzione di MTX) si può ridurre significativamente l’incidenza degli effetti collaterali gastrointestinali, ematologici ed epatici indotti dalla tossicità del metotressato in pazienti con malattie autoimmuni [3-4]. Tuttavia, la somministrazione di acido folico non influisce in alcun modo sulla tossicità polmonare [5].
Obbligo legale di notifica degli effetti indesiderati dei medicamenti (EI) da parte degli operatori sanitari
In Svizzera gli operatori sanitari autorizzati a dispensare o utilizzare medicamenti sono soggetti all’obbligo di notifica di effetti indesiderati gravi e/o fino allora non conosciuti. Le notifiche a Swissmedic possono essere registrate e trasmesse tramite la piattaforma di notifica del sistema di vigilanza elettronico «ElViS» (login ElViS).
Riferimenti bibliografici
- [1] Informazione sul medicamento di Jylamvo® (AIPS – ricerca individuale)
- [2] Fontana, R. J., Liou, I., Reuben, A., Suzuki, A., Fiel, M. I., Lee, W., & Navarro, V. (2023). AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement-induced liver injury. Hepatology (Baltimore, Md.), 77(3), 1036–1065. https://doi.org/10.1002/hep.32689
- [3] Liu, L., Liu, S., Wang, C., Guan, W., Zhang, Y., Hu, W., Zhang, L., He, Y., Lu, J., Li, T., Liu, X., Xuan, Y., & Wang, P. (2019). Folate Supplementation for Methotrexate Therapy in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases, 25(5), 197–202. https://doi.org/10.1097/RHU.0000000000000810
- [4] Shea, B., Swinden, M. V., Tanjong Ghogomu, E., Ortiz, Z., Katchamart, W., Rader, T., Bombardier, C., Wells, G. A., & Tugwell, P. (2013). Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. The Cochrane database of systematic reviews, 2013(5), CD000951. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000951.pub2
- [5] Onda, K., Honma, T., & Masuyama, K. (2023). Methotrexate-related adverse events and impact of concomitant treatment with folic acid and tumor necrosis factor-alpha inhibitors: An assessment using the FDA adverse event reporting system. Frontiers in pharmacology, 14, 1030832. https://doi.org/10.3389/fphar.2023.1030832
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